申请人信息

姓名

性别

出生日期

国籍

身份证明名称

号码

照　　片

号码

住所地址

联系地址

联系电话

邮政编码

申请业务种类

申领

□初次申领

□增加准驾机型

申请准驾机型代 号

现准驾机型代号

换证补证注销

□有效期满

现有效期截

止日期有效

有效期限

换证有效期

截止日期

有效期限

□转出

转出原因

□户籍迁出 □去外地居住

转出地监理机构

□转入

转入原因

□户籍迁入

□来本地居住

原驾驶证档案编号

□身份信息变化

信息内容

变更前的身份信息

变更后的身份信息

□证件损毁

损毁原因：

□补证

补证原因：

□注销

注销原因：

申请方式

□本人申请

□监护人申请

□委托＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿代理申请

本人签字：

委托代理

代理人/监护人姓名

身份证明

号码

地 址

申告的义务和种类

拖拉机驾驶证申请人应当如实申告是否是具有下列不准申请的情形：

一、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段审领拖拉机驾驶证；

二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年；

三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证;

四、驾驶许可依法被撤销未满三年；

五、拖拉机驾驶证被暂扣；

六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

上述内容本人以认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。

申请人签字